ГЕНІТАЛЬНИЙ ЕНДОМЕТРІОЗ ТА БЕЗПЛІДДЯ

Abstract

В умовах сьогодення генітальний ендоме-тріоз є однією з основних причин порушень репродуктивної функції жінок [1, с. 46]. Часто¬та ендометріоїдного ушкодження органів ре-продуктивної системи коливається від 20,0% до 41,3% [1, с. 69; 2, с. 78], а в структурі причин жі-ночого безпліддя дана патологія досягає 60,0% [3, с. 23]. Актуальним є вивчення патогенетич-них ланок розвитку даної хвороби. У сучасних лікарів виникає багато запитань щодо покращан¬ня діагностикита результатів лікування хворих на ендометріоз, тим паче, що значно зросла час¬тота рецидивів захворювання [4, с. 67]. У жінок з різними формами ендометріозу вагітність перебігає, згідно даних останніх до-сліджень, зі значними відхиленнями від норми. Більшість пацієнток із ендометріозом вагітніє після тривалого лікування або після викорис- танн екстракорпорального запліднення, що в по-дальшому вимагає ретельного спостереження за перебігом вагітності і програмного розроджен¬ня [8, с. 79]. Більше того, нагальність проблеми спонукає лікарів до розробки нових діагностич-них заходів у з’ясуванні причин даної хвороби. Ендометріоз належить до естрогензалежних гінекологічних захворювань, хоча наводяться дані щодо ролі пара- й автокринних механізмів його розвитку [5, с. 33]. Перспективною є оцінки гістохімічного дослідження та функціонального стану рецепторного апарату ендометрія на етапі застосування малоінвазивних лікувально-діа¬гностичних втручань і при виборі патогенетично обґрунтованого лікування [6, с. 32]. В даний момент в медичній літературів осно-вному виділяють 3 основні теорії виникнення ендометріозу: 1. Імплантаційна теорія запропонована Дж.Семпсоном в середині 20-х років. Відповід¬но до якої, вогнища ендометріозу утворюються в результаті закиду клітин ендометрія, що були відторгнуті під час менструацій, в черевну по-рожнину через маткові труби. Регургітація мен- струальнноої крові спостерігається у 70-90% жінок, у жінок з ендометріозом вона спостеріга-ється набагато частіше. 2. Теорія ембріонального походження ендо- метріозу, згідно з якою ендометроїдні гетерото-пії виникають із залишків парамезонефральних (мюллерових) проток або зародкового матеріалу, з якого в подальшому утворюються статеві ор¬гани, в тому числі ендометрій. На користь цієї теорії свідчить розвиток ендометріозу у дітей та підлітків. 3. Метапластична теорія: вогнища ендоме- тріозу розвиваються із залишків целомного епі-телію, що знходиться серед клітин мезотелія. Ця теорія не отримала серйозного експеременталь- ного і клінічного обгрунтування. Але вважають, що естрогени беруть участь в процесі проліфе-рації ендометріоза на більш пізніх етапах, після адгезії, імплантації, утворення судин, як завер-шальний етап росту клітин ендометрія. При цьо-му гіпофізарно-яєчникова система при ендомме- тріозі характеризується наступними даними: - Дефект фолікулогенезу, - Дефект овуляції, гіпофункція жовтого тіла, - Синдром неовульованого фолікула, - Гіперпролактинемія, гіперадрогенія [10, с. 69]. Згідно отриманих даних А. Стрижакова, се-редня кількість вагітностей (в тому числі, які за-кінчились пологами) при безсимптомному пере-бігу ендометріозу достовірно вища, ніж у хворих із класичними його ознаками. Виявлено, що у жі-нок з ендометріозом є порушення складу перито- неальної рідини: підвищення концентрації макро¬фагів, простагландинів, протеаз, фактора некрозу пухлин, інтерлейкін - альфа, що може негативно впливати на якість розвитку овоцитів, спермато¬зоїдів та в подальшому ембріона [7, с. 35]. Відповідно до останніх досліджень, ендо- метріоз асоціюється із звичними викиднями. Отримана інформація вказує на те, що у жінок із ендометріозом викидень відбувається у 40-60% випадків, порівнюючи із 15-25%вагітних без проявів ендометріозу [8, с. 28]. Також доведено, що хірургічне лікування (абляція ендометріоїд- них вогнищ) достовірно не зменшує частоту ви-падків звичного викидня [9, с. 54]. Імунні порушення. Коли утворення ЦІК виходить з-під контр-олю і набуває прогресуючого характеру, виникає те чи інше аутоімунне захворювання. Крім того, комплекси антиген-антитіло також погіршують функцію Т-супресорів. За даними Варданян Л.Х. 2005 р. аутоантитіла до ендометріальних анти¬генів переважають у жінок з ендометріозом по¬рівняно із здоровими жінками [7, с. 17] Ендокринні та овуляторні порушення. У жінок з ендометріозом частіше виявляють-ся ендокринні порушення: синдром лютеїнізації неовулюючого фолікула, дисфункція лютеїнової фази, що приводить до порушення овуляції й імплантації. Але до теперішнього часу ця інфор-мація до кінця не підтверджена [12, с. 94]. Порушення імплантації. Зниження ендометріальної експресії молекул клітинної адгезії описано у деяких жінок з ен- дометріозом описано Taylor R.N. і Lebovic D.I. 2009р. Ендометрій у жінок з даним захворюван-ням характеризується підвищеною продукцією естрадіолу, підвищеним рівнем простагландинів Е2, а також резистентністю до прогестерону. Для більш детальної систематизації наукових даних відносно даної патології Waller K.G. і співавт. на¬водять класифікацію рівнів доказовості: Іа - мета-аналіз/ систематичний огляд. Іб - рандомізоване плацебо-контролююче до¬слідження. IIa - контролююче дослідження без рандомзації. II6 - квазіекспериментальне дослідження. - порівняльні, кореляційні дослідження і опис випадків. - висновок комітету експертів або заключен- ня авторитетних лікарів, які мають клінічний досвід. На основі класифікації рівнів доказовості розроблені наступні рекомендації щодо лікуван-ня ендометріозу при безплідді: 1. Супресія функції яєчника як монотерапія для покращення фертильності при малих фор-мах ендометріозу - неефективна (Іа). 2. Супресія функції яєчника перед проведен-ням ДРТ із використанням а-ГнРГДа) або КОК в безперервному режимі за 3-4 міс. (ІІа) до про-ведення ЕКЗ підвищує частоту настання вагіт-ності. 3. Супресія функції яєчника після проведен-ня хірургічного втручання з приводу ендометрі- озу з наступною вичікувальною тактикою не має позитивного впливу на частоту настання вагіт¬ності (Іа). 4. Проведення індукції овуляції і внутрішньо- маткової інсемінації при малих формах ендоме¬тріозу збільшує частоту настання вагітності (І6). 5. Використання методів ДРТ ефективне при ендометріозі та є методом вибору при наявності трубного, чоловічого факторів безпліддя, а та-кож у жінок після 35 років(ІІІ). 6. Лапароскопічна абляція ендометріоїдних інфільтратів і адгезіолізис є ефективним мето¬дом лікування безпліддя при І-ІІ стадіях ендоме-тріозу (Іа). 7. Ефективність хірургічного лікування се-редніх і важких форм ендометріозу з метою по-кращення фертильності невідома (ІІІ). 8. Лапароскопічне видалення при наявності яєчникових ендометріом має більше переваг над дренуванням і коагуляцією (Іа). 9. До проведення ЕКЗ рекомендоване хірур-гічне висікання оваріальних ендометріом діаме-тром більше 3-4 см (ІІІ). Монотерапія і вичікувальна тактика не рекомендована для лікування безпліддя, асо-ційованого з ендометріозом. У кохранівському огляді Е. Hughes і співавт. 2007 р. досліджува-лось використання супресивної терапії для ліку-вання ендометріозу І—ІІ стадії. Результати досліджень свідчать, що вагіт-ність і пологи у жінок з ендометріозом в анам¬незі характеризуються в першій половині вагіт¬ності високою частотою загрози переривання вагітності (54,5%); загостренням урогенітальної інфекції (45,5%); порушеннями мікробіоценозу статевих шляхів (27,3%) і мимовільним перери-ванням вагітності (9,1%). Розродження жінок з ендометріозом в анам-незі супроводжується значним рівнем передчас-ного розриву плодових оболонок (30,0%); пе-редчасних пологів (20,0%); аномалій пологової діяльності (20,0%) і дистресу плода (20,0%), що призводить до високої частоти абдомінального розродження (40,0%). Перинатальні результати розродження жінок з ендометріозом в анамнезі характеризуються високою частотою затримки внутрішньоутроб- ного розвитку (30,0%); асфіксією середньоваж- кої форми (20,0%) і інтраамніальним інфікуван-ням (20,0%). У 28-30 тиж у 20,0% випадків зустрічається затримка розвитку плода, з’являються порушен-ня дихальної і рухової активності, відбувається передчасне дозрівання плаценти, достовірно знижується вміст хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену, в також з’являються гемодинамічні порушення у фетоплацентарному комплексі (ФПК). Напередодні розродження всі ці зміни прогресивно зростають [11, с. 30]. Емпірична терапія агоністами гонадотро- пін-рилізинг гормону (а-ГнРГ) з обов’язковою поворотній гормональною терапією (ГТ) після 18 р. На думку деяких дослідників [19, с. 25], в виняткових випадках після підтвердження діа-гнозу і видалення вогнищ ендометріозу під час хірургічного втручання, а-ГнРГ в комбінації з ГТ можуть бути застосовані у дівчат 16 років з важкими тазовими болями, хоча в цих випадках є правомірним також застосування КОК в безпе-рервному режимі. Хірургічне лікування ендометріозу І-ІІ стадії. Результатами кохранівського огляду доказана ефективність абляції і ексцизії ендометріоїдних гетеротопій при ендометріозі I—II стадії. При наявності больового синдрому у пацієнток з по¬рушенням фертильності видалення ендометріо- їдних гетеротопій дозволяє покращити результат лікування як больового синдрому, так і безплід¬дя [13, с. 49]. Хірургічне лікування ендометріозу Ш-ГУ стадії. Базуючись на результатах досліджень без рандомізації, відмічено, що хірургічне лікуван¬ня ректовагінального ендометріозу не покращує фертильність [14, с. 56]. Хірургічне лікування ендометріоми у пацієн-ток з безпліддям в анамнезі. При наявності ендометріом розмірами біль-ше 3 см традиційне хірургічне лікування вклю-чає дренування з коагуляцією або цистектомію. Використання цистектомії показало кращі ре-зультати у відновленні фертильності у безплід-них пар [15, с. 47]. Ексцизія ендометріом ассо- ційована з більш низькою частотою рецидивів, ніж при дренуванні і коагуляції, ризик малігніза- ції після застосування даної хірургічної техніки також менший [16, с. 46]. Дискусійним залишається питання необхід-ності видалення ендометріоїдних кіст перед за-стосуванням ДРТ Існує думка, що хірургічне лікування може знизити відповідь яєчників на стимуляцію [17, с. 23]. Ретроспективне дослі-дження виявило в 13% випадків наявність пога-ної відповіді на стимуляцію яєчників в циклах ДРТ У Канадському керівництві по ендометрі¬озу згідно рекомендацій 2010 р. всі ендометріо- ми розглядаються як такі, що малігнізуються і в зв’язку з цим підлягають видаленню [18, с. 23]. Питання повторного хірургічного втручання при рецидиві ендометріозу у жінок з безплід¬дям мало вивчено. Якщо у жінки є ендометріома більше 4 см і наявний больовий синдром, то по-вторне хірургічне лікування.